Información Requerida

TODA la información a continuación es requerida para ser atendido/a en la clínica Open Door. Al recibir TODA esta información, le comunicaremos la fecha de su cita. Usted tiene 30 DIAS para devolvernos los documentos a continuación. Después de 30 días, ya no guardaremos su aplicación y usted tendrá que comenzar el proceso nuevamente.

 

①     Verificación de que usted o la persona con quien vive es un residente del condado de Alamance. Un apartado de correos (PO box) no es aceptable porque no indica su dirección física.

 

• Su licencia de conducir actual de Carolina del Norte o una identificación con foto actual. No se aceptan tarjetas de identificación de fuera del estado.

 

• Una factura de servicio actual de agua, de cable, de electricidad, de gas natural o de una línea de teléfono fija, etc. FECHADA (dentro de 30 días).

 

• Si vive en Liberty, Mebane o Gibsonville necesitaremos una factura de impuestos del condado de Alamance, un registro de su carro o una carta de asignación de cupones de alimentos FECHADA con su dirección FÍSICA.

 

• Si vive en un hogar grupal o en un albergue, por favor provea una declaración de la instalación indicando que usted está viviendo allí actualmente.

 

• Si usted NO TIENE ninguno de los documentos previamente mencionados, aceptaremos una carta de asignación de cupones de alimentos.

 

• Si usted NO TIENE ninguno de los documentos previamente mencionados en su nombre, aceptaremos una declaración notarizada de parte de la persona con quien usted vive con la factura de servicio y la carta de asignación de cupones de alimentos de la persona.

 

②   Prueba de ingreso familiar

 

• Dos de sus nóminas más recientes si usted está trabajando, una verificación de pagos de desempleo bruto, una verificación de manutención para hijos, pensiones, retiro, seguro social o cheques de incapacidad. Un estado de cuenta bancario actual demostrando depósitos directos de beneficios es aceptable.

 

• SI usted presentó la declaración de impuestos o está incluido en la declaración de impuestos con su cónyuge, padre u otro familiar, todos los familiares que reciben ingreso necesitarán entregar un ingreso reciente como previamente mencionado.

 

• SI NO TIENE UN INGRESO: Provea una declaración NOTARIZADA de parte de la persona quien le apoya.

 

③   Impuestos

•  Una declaración de impuestos (1040) si lo presentó o un formulario 4506-t firmado.

 

Necesitamos su historial médico para tramitar su aplicación.  Por favor complete el formulario de Consentimiento de divulgación de expedientes médicos para cada proveedor médico que ha visto en los últimos 5 años.

Descargas De Formulario

Paquete de Solicitud en Español de ODC – Junio de 2022

 

 

Si está experimentando una crisis de salud mental, obtenga ayuda ahora:

• Llama o envía un mensaje de texto National Suicide & Crisis: 988
• Vaya Crisis Line: 1-800-849-6127
• Dirígete a la Sala de Emergencias más cercana
• Marcar 911

 

Resources:

National Suicide & Crisis Line: 988

988 Partner Toolkit | SAMHSA

 

Vaya Health: 1-800-849-6127

Mental Health | Vaya Health

 

 

 

Horario De La Clínica