Puedo ser un paciente?

Para ser paciente en Open Door Clinic necesita tener al menos 18 años de edad. Además, tendrá que presentar sus ingresos antes de impuestos que estén por lo menos 250% por debajo de las guías federales de pobreza y debe ser residente del condado de Alamance. Abajo encontrará más información acerca los documentos requeridos para poder aplicar.

 

Información Requerida

TODA la información a continuación es requerida para ser atendido/a en la clínica Open Door. Al recibir TODA esta información, le comunicaremos la fecha de su cita. 

 

Categoría 1: Verificación de que usted o la persona con quien vive es un residente del condado de Alamance.

Un apartado de correos (PO box) no es aceptable porque no indica su dirección física.

 

• Su licencia de conducir actual de Carolina del Norte o una identificación con foto actual. No se aceptan tarjetas de identificación de fuera del estado.

 

• Una factura de servicio actual de agua, de cable, de electricidad, de gas natural o de una línea de teléfono fija, etc. FECHADA (dentro de 30 días).

 

• Si vive en Liberty, Mebane o Gibsonville necesitaremos una factura de impuestos del condado de Alamance, un registro de su carro o una carta de asignación de cupones de alimentos FECHADA con su dirección FÍSICA.

 

• Si vive en un hogar grupal o en un albergue, por favor provea una declaración de la instalación indicando que usted está viviendo allí actualmente.

 

• Si usted NO TIENE ninguno de los documentos previamente mencionados, aceptaremos una carta de asignación de cupones de alimentos.

 

• Si usted NO TIENE ninguno de los documentos previamente mencionados en su nombre, aceptaremos una declaración notarizada de parte de la persona con quien usted vive con la factura de servicio y la carta de asignación de cupones de alimentos de la persona.

 

Categoría 2: Prueba de ingreso familiar

 

• Dos de sus nóminas más recientes si usted está trabajando, una verificación de pagos de desempleo bruto, una verificación de manutención para hijos, pensiones, retiro, seguro social o cheques de incapacidad. Un estado de cuenta bancario actual demostrando depósitos directos de beneficios es aceptable.

 

• SI usted presentó la declaración de impuestos o está incluido en la declaración de impuestos con su cónyuge, padre u otro familiar, todos los familiares que reciben ingreso necesitarán entregar un ingreso reciente como previamente mencionado.

 

• SI NO TIENE UN INGRESO: Provea una declaración NOTARIZADA de parte de la persona quien le apoya.

 

Categoría 3: Impuestos

•  Una declaración de impuestos federales actual (1040) si la presentó.

 

 

Envía tu Aplicación

Cuando acabe de completar la aplicación debe entregar todos los documentos requeridos en el apartado superior (debajo de información requerida). Puede enviar la apliación y los documentos por email [email protected], o lo puede entregar en persona en el Open Door Clinic en las horas de obertura.

Recuerde que NO podremos hacer ninguna cita hasta que la aplicación y TODOS los documentos requeridos hayan sido entregados.

 

 

Descárgate la Aplicación

Formulario para aplicar: ODC Intake Application Spanish

Necesita una carta de apoyo? Use este formulario: Letter of Support

Open Door Patient guía de referencias rápidas: ODC Patient Reference Sheet

Has ido a algún médico fuera del Cone Health network? Por favor complete el formulario de Consentimiento de divulgación de expedientes médicos para cada proveedor médico que ha visto: Medical Records Release and HIPPA Form

 

Horario De La Clínica

 

 

 

Si está experimentando una crisis de salud mental, obtenga ayuda ahora:

• Llama o envía un mensaje de texto National Suicide & Crisis: 988
• Vaya Crisis Line: 1-800-849-6127
• Dirígete a la Sala de Emergencias más cercana
• Marcar 911